關于支架的10個真相，本篇為你解惑！
發布時間：2021-12-09
心臟支架是治療冠心病的有效手段之一，但對于體內植入支架有人猶豫、有人恐懼，甚至有人抵觸，為了使大家更好地了解冠脈造影和支架手術，本期特做如下匯總，一起來看看吧。
冠脈造影是冠心病診斷的金標準，經造影管直接向冠脈內推注造影劑可以清晰顯示冠脈的走行、狹窄，也能進行治療性的操作如放支架。但它是介入性檢查，需要住院，部分患者對此有一定顧慮。冠脈CT血管成像（CTA）是一種無創性的血管造影技術，是在肘靜脈中推注造影劑，經過數字成像模擬冠脈系統進行圖像重建，能顯示冠脈的開口、走行、狹窄，也能識別是否有軟斑塊或者鈣化斑塊以及混合斑塊。相對經濟實惠，不需要住院，門診就可以做，患者易接受。冠脈CTA的價值主要是用來排除冠心病，冠脈造影價值在于明確病變嚴重程度，同時幫助醫生制定干預策略。對于癥狀不典型的胸部不適、病情較輕的心絞痛患者建議先做冠脈CTA篩查。若CTA發現中重度狹窄及嚴重鈣化病變需要進一步住院做冠脈造影確認。對于癥狀典型、反復發作的心絞痛、急性心梗、支架術后癥狀再發的情況首選冠脈造影、同時介入治療。此外，對于有嚴重過敏史、心率快不易控制、一般情況差、并發癥多等不適合冠脈CTA的患者建議冠脈造影。支架手術的優點是風險相對較低，創傷小恢復快，住院時間短，可重復性強，如果支架狹窄了可以再次介入干預。目前循證醫學證據認為，支架手術雖然不能改善穩定性冠心病的預后和延長壽命，但是能明顯減少心絞痛發作的次數和頻率，緩解心絞痛癥狀，提高患者生活質量。缺點是并不適合所有的嚴重復雜病變；還有再狹窄和支架血栓的問題。搭橋手術優點是可以處理不適合支架植入的復雜病變，對于糖尿病合并多支病變的病人能改善預后，若合并心臟瓣膜疾病可以同時處理。缺點是開胸手術相對創傷較大，恢復慢，住院時間較長，手術風險相對高一些；橋血管也有閉塞的問題，很難二次開胸搭橋。動脈橋血管10年暢通率可達到90%左右，靜脈橋較低約在30%～70%，部分中青年患者10年后可能面臨橋血管閉塞癥狀復發的情況。選擇搭橋或支架，主要根據冠脈造影以及病人的具體情況綜合判斷。急性心梗越早開通閉塞血管越好，首選支架植入。單支病變或較輕的多支病變，首選支架；相對不復雜的左主干病變，也可以考慮支架。若患者嚴重多支病變或者合并左主干病變，病人身體條件能耐受開胸手術，冠脈搭橋會是更佳的選擇。總之，支架和搭橋不能簡單說哪個更好，應根據每個病人的臨床和病變特點，合理選擇治療手段。急性心肌梗死的病人在癥狀發作12小時以內接受支架介入治療是救命的。時間就是心肌，時間就是生命！急性心肌梗死越早開通血管，心肌壞死越少，生存率越高，死亡率越低，預后越好。醫生術前談話時家屬盡量不要猶豫不決，每延誤一分鐘，都會將病人置入危險之地。冠脈造影或者CT發現冠脈狹窄70%～80%，是否需要做支架？這主要取決于是否有心肌缺血的客觀證據以及缺血和狹窄的相關性。第一，如果有心絞痛發作，應該做；第二，如果斑塊不穩定，應該做，斑塊穩定與否需要介入醫生綜合評估（IVUS或OCT成像）；第三，雖然平時沒有癥狀，但是有心肌缺血的證據（心肌核素、平板運動、FFR檢查），應該做；第四，如果沒有任何癥狀，無心肌缺血證據，斑塊穩定，可以先不做支架，強化冠心病二級預防藥物治療，把血壓血脂血糖控制好，定期心內科復查。可吸收支架是指支架植入以后可以逐漸溶解掉，最后不留金屬的異物在體內的支架。可吸收支架能夠避免金屬支架長期存在造成的冠脈金屬化，有利于恢復血管正常舒縮功能、便于二次介入干預及外科冠脈旁路移植手術、具有磁共振/CT相容性好等優勢，被譽為經皮冠脈介入術（PCI）領域的第4次變革，目前我國已有可吸收支架上市。可吸收支架有嚴格的適應證，目前只適用于60歲以內的A型病變，也就是單支病變，沒有鈣化、迂曲、分叉等復雜病變的情況。其遠期療效還有待于觀察。目前制作冠脈支架的主要材料是鈦鎳鈷鉻等合金材料，都是弱磁性或者無磁性材料，無磁性材料在磁場中并不會受力，也不會有磁場所致的熱效應，在植入支架當時就可以進行核磁檢查。弱磁性材料在磁場中會受力并升溫，但是升溫不會超過1℃，對人體沒有影響。因此，醫學專家共識中建議對于弱磁性支架，在植入6～8周后進行核磁檢查也是沒有問題的。美國心臟協會（AHA）的共識指出，幾乎所有市面上的冠脈支架產品說明書都注明了磁共振檢查的安全性。除早期的外周動脈支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架產品包括所有的冠脈支架在≤3.0T的磁共振檢查中都是安全的。
支架術后可以正常活動嗎？支架會生銹、變形或有壽命期限嗎？運動會導致支架移位嗎？支架植入后能取出來嗎？
不少患者支架術后存在認識誤區，一是感覺病好了，不當回事，隨便運動；二是有心理負擔重，謹小慎微，基本不運動。適量運動對冠心病患者是有益的，可以改善血液循環，增加肌肉和骨骼的力量，還可以促進心臟血管再生，提升心肺功能。運動的時機主要與患者臨床情況有關，比如是不是急性心肌梗死、心功能的狀態、圍術期有無嚴重并發癥等。如身體條件允許，應盡早開始運動，建議有氧運動（游泳、步行、慢跑、騎車、打太極拳等），以循序漸進、不過度勞累為原則。在運動和鍛煉的過程中出現胸悶、胸痛、心慌氣短、乏力應立刻停止。可以做運動平板實驗來科學評估心肺功能，明確不同患者的最大安全運動量，然后循序漸進運動。支架采用的都是不銹鋼合金材料，具有很強的支撐力和耐腐蝕性，不會生銹和塌陷。術中球囊擴張支架時所給予的高壓力使支架緊緊地鑲嵌于冠脈壁上，支架植入人體后會逐漸被血管內膜覆蓋，成為血管壁的一部分，就像鋼筋混凝土的墻壁：支架是鋼筋、血管壁相當于混凝土，二者融為一體，無法再取出來，因此，活動不會對支架有影響，不會松動移位。支架植入后沒有所謂的有效期或使用壽命一說，但是術后如果不重視服藥、改善生活方式以及控制危險因素，發生支架內再狹窄的風險會增加，也有少數患者本身依從性很好的情況下仍可能因個人體質的原因發生支架內再狹窄，此時可以用切割球囊、藥物球囊再次把血管擴張開通；也可以通過外科搭橋的辦法，恢復堵塞的血管遠端血液供應。一是支架作為異物膨脹支撐在冠脈內，猶如安裝假牙的人一樣會有不適感，加上病人心理上過度緊張而出現心前區疼痛不適，但與術前心絞痛完全不同，心電圖檢查結果是正常的，短期內可自愈。二是術后并發急性血管閉塞，冠脈內血栓形成或急性心肌梗死。此種情況需要急診冠脈造影確診及急診再次介入治療才能治愈。此外還可能出現腹脹、腰痛、惡心、嘔吐及失眠等癥狀，一般1～3天就會消失。
支架術后需要注意什么？支架術后需要服用哪些藥物？需要終生服藥嗎？
動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，是導致血管狹窄的根本病因。不少患者認為，支架術后冠心病的癥狀都消失了，病就痊愈了，吃不吃藥無所謂。支架解決的是狹窄最嚴重的冠脈，只是解除了冠脈物理狹窄，動脈硬化病變并沒有消除，冠心病需要終身吃藥。吃藥的目的有兩個，一是防止支架處再狹窄，二是防止其他部位血管動脈硬化再加重以及正常血管出現新的動脈硬化。另外心肌梗死患者還需要服用抑制心臟重構、防治心衰的藥物，改善不良生活方式（健康的生活方式包括戒煙、限酒、健康的膳食結構、適量規律的運動等）、控制血壓、血脂和血糖等危險因素，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及調脂藥。大部分藥物需要終生服藥。抗血小板藥物：預防支架術后的支架血栓，不能隨便停藥。主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，阿司匹林終身服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。調脂藥：主要指他汀類藥物，對預防動脈粥樣硬化進展非常重要，支架術后需要終身服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。β受體阻滯劑：保護心臟的藥物，抗心絞痛也有降壓的作用，一般需要終生服藥。主要有美托洛爾、比索洛爾等。需要注意心率和血壓，心率過慢或血壓過低需要咨詢醫生意見。β受體阻滯劑不耐受或者效果不佳患者可以聯合應用伊伐布雷定控制心率。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：保護心臟功能的藥物，有降壓的作用，即便沒有高血壓的患者如果有心肌梗死也可以小劑量服用，目的是改善預后，抑制心臟重構、變形。血管緊張素轉化酶抑制劑也就是普利類，主要有依那普利、培哚普利等，常見副作用有咳嗽、高血鉀等；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也就是沙坦類，主要有纈沙坦、厄貝沙坦等，常見副作用有頭暈、低血壓、肌酐升高和高鉀血癥。合并心衰的患者可以根據腎功能和血壓耐受情況優先應用沙庫巴曲纈沙坦改善重構抗心衰治療。硝酸酯類藥物：如單硝酸異山梨酯擴張冠脈改善循環、類硝酸酯類藥物尼可地爾改善微循環，對懷疑微循環心絞痛有效。
服用阿司匹林和氯吡格雷期間皮膚出現瘀斑、胃部不適、消化道出血怎么辦？使用抗血小板藥物期間需要拔牙或者外科手術或者想做胃腸鏡如何處理？
支架術后需要長期服用阿司匹林，至少1年氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板預防支架血栓，最常見的副作用就是出血。出血點較少較局限，短時間內自行消退的，可以先觀察，不需要特殊處理。但如果范圍大、長時間不消退，甚至出現大片瘀斑，建議及時到醫院就診，評估發生嚴重內臟出血的風險。另外，還需注意觀察有無黑便、血尿等內出血的情況。對于既往有胃潰瘍或反流性食管炎等胃腸道疾病的患者可以加用質子泵抑制劑（PPI）類藥物如泮托拉唑、雷貝拉唑抑制胃酸保護胃黏膜。不能擅自停藥，由醫生決定是否減藥、停藥或換用其他藥物，盡可能降低支架血栓風險。近期拔牙、活檢、內鏡檢查或外科手術的患者也不能隨便自行停藥，需要聽從心內科醫生的建議。應盡量將手術等操作安排在支架術后6個月～12個月以后進行，這時停用抗血小板藥后，支架血栓的風險相對低一些。冠心病患者隨著年齡的增長，血壓、血糖和血脂等指標會出現變化，定期復查各項指標，確保血糖、血脂和血壓達標；老年患者常患有其他系統的疾病，合并用藥可能產生相互影響；監測藥物的副作用，比如他汀類藥物的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白細胞降低等。患過心肌梗死或心功能有問題的患者要定期復查超聲心動圖評價心功能以及心臟結構有無變化。
若心絞痛癥狀復發則需復查冠脈造影，評價是否發生支架內再狹窄或其他血管病變進展等。術后1月、3月、半年、1年定期門診復查，病情變化隨時就診復查。
另外，每次門診開藥的時候也可以隨時跟醫生保持溝通。由心內科醫生根據患者的具體情況來決定需要復查什么。
本文來源：中國醫學論壇報今日循環
