指南解讀 | 加拿大卒中最佳實踐建議： 卒中后情緒，認知和疲勞
發布時間：2021-07-24
卒中是我國居民首位致死、致殘性疾病。現有的卒中相關指南及專家共識中，少有指南從卒中后抑郁、卒中后血管性認知障礙、卒中后疲勞方面進行綜合管理。加拿大心臟卒中協會更新的《最佳實踐建議：卒中后抑郁、認知、疲勞》［（以下簡稱《建議》）是一套全面的循證指南，它強調組織多學科綜合管理卒中后抑郁、卒中后血管性認知障礙及卒中后疲勞的重要性等，本文將《建議》的重點內容加以解讀，供大家參考。
此類疾病的癥狀表現為情緒低沉、悲傷、無興趣、自責等，常伴有軀體癥狀。最佳實踐建議，經歷過卒中的患者均應被認為有發生抑郁的風險，并且這種風險可能發生在疾病恢復期的任何階段。我國臨床醫生在診治卒中患者的過程中，應向患者及家屬科普卒中可能會對患者產生的情緒影響及相關健康教育，并做好卒中患者遠期康復的隨訪及評估，防止卒中后抑郁的發生。
卒中后抑郁通常發生在卒中后1年內，在此期間應該對患者進行階段性篩查?？稍谧≡夯颊呒毙云凇⑦^渡期、康復期、出院到社區和日常健康評估期間進行評估篩查。《建議》推薦的篩查工具包括流行病學中心研究- 抑郁量表（CES-D）、漢密爾頓抑郁評分量表（HDRS）和患者健康問卷9（PHQ-9），具有較高的信度和效度。需要強調的是，臨床中應由經過培訓的專業人員使用篩查工具進行篩查，對經篩查有卒中后抑郁的高風險患者，需進一步使用抑郁量表對患者進行評估以判斷抑郁癥狀的嚴重程度，指導臨床診斷和治療。卒中后抑郁的治療方式包括非藥物治療和藥物治療。《建議》對癥狀較重且伴有溝通和認知障礙的患者可采用心理治療和抗抑郁藥物相結合的治療方法。認知行為療法或人際關系療法也是卒中后抑郁的一種有效療法。《建議》指出在沒有其他治療的前提下，應密切監測輕卒中后抑郁患者的抑郁癥狀是否改善，時間通常為2~4 周，如果抑郁癥狀持續或惡化并干擾臨床治療，應考慮藥物治療。在對患者進行藥物治療的過程中，應在個體化的基礎上，綜合考慮患者的風險因素及藥物的不良反應，特別是在老年人群中。通常選擇性5- 羥色胺再吸收抑制劑為首選抗抑郁藥，若治療后抑郁癥狀緩解，至少需維持治療6~12 個月，在此過程中應監測卒中患者抑郁癥狀是否復發。
卒中后血管性認知障礙特指卒中后發生的認知功能下降，主要表現為自理能力下降、工作能力減退、社會功能受損及心理健康等問題，嚴重影響患者的生活質量及生存時間。《建議》指出臨床上有明顯卒中或短暫性腦缺血發作的患者均應被考慮為有血管認知功能損害的風險。卒中后血管性認知障礙的篩查對象包括：卒中和短暫性腦缺血發作的患者；有其他血管疾病和VCI危險因素的卒中患者，如隱匿性卒中或腦白質病變、高血壓、糖尿病、心房顫動或其他有心臟病的神經影像學表現，特別是既往病史中有認知、知覺或功能改變的患者。
除此之外，因抑郁癥和VCI 可同時存在，卒中后疑似有認知障礙也應該進行卒中后抑郁篩查，此類患者應使用有針對性的、經過驗證的及不同的等效評估工具進行篩查，如蒙特利爾認知評估量表、簡明精神狀態檢查量表。應由具有神經認知功能專業知識的醫療保健專業人員，最好是由臨床神經心理學專家進行評估。需要強調的是，卒中后出現急性認知障礙的患者應接受持續性認知障礙的安全風險評估。《建議》提示我國臨床實踐中，在卒中發生的任何階段，應考慮年齡、卒中的嚴重程度及卒中前患者的功能狀態等，對患者進行全面評估，同時應注意溝通與感覺運動障礙、譫妄、神經精神癥狀和其他可能對認知有影響的疾病。就這類患者的治療而言，《建議》指出，治療卒中后血管性認知障礙患者首先應控制高血壓、糖尿病和高脂血癥等血管危險因素，以最大限度地降低卒中復發風險。其次，此類疾病的干預措施包括補償策略和直接修復認知訓練，策略的選擇應根據個人的臨床情況而定。另外，可使用輔助電子和非電子設備的外部策略以及編碼檢索、自我效能訓練和無錯誤學習的內部策略，通過補償來治療記憶障礙等。在確定干預措施時應考慮卒中后血管性認知障礙患者的學習能力，以及如何提供最好的教育使干預的效果最大化。干預措施應以人為本，根據最佳證據進行個體化，并具有促進恢復所需活動的長期目標（如自我護理、休閑、駕駛、重返工作等），且對卒中患者、家庭和看護人的價值觀和期望有所關注。此外，對于卒中后血管性認知障礙患者，建議藥物治療。研究結果顯示，卒中后有血管性或混合性癡呆的個體可考慮使用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）和N- 甲基-D- 天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛），可改善患者的認知功能和日常生活能力。因此，應基于患者的臨床評估來使用此類藥物。
卒中后疲勞是一種多維的運動感知、情感和認知體驗，其特征是患者在體力或精神活動期間會出現疲憊、精神不振和厭倦的早期疲勞感，通常不能通過休息得到改善。需注意的是卒中后疲勞與卒中的嚴重程度無關，輕度卒中的患者仍然可能發生此類并發癥。篩查和評估卒中患者是否出現疲勞及其嚴重程度是進行有效管理的前提。雖然目前有較多種量表可用于評價卒中后疲勞，但對卒中后疲勞患者特異性的篩查和評估工具仍沒有明確的統一標準。因此，選擇量表時應評估其適用對象、評估該量表是否為國際公認權威的量表、評估患者的人口學特征及疾病階段等。《建議》指出卒中后疲勞患者應篩查與疲勞相關的或加重疲勞的藥物。對于身體狀況穩定但合并疲勞的卒中患者，應對可能導致疲勞的身體及心理因素進行全面評估，特別是在康復或生活質量受到影響時。在患者接受急救或住院康復出院之前，醫護人員應向患者及其家屬提供卒中后疲勞的基本信息。卒中后疲勞是一種多因素、多癥狀后遺癥，采取個體化、多學科的管理方案對改善卒中后疲勞患者的生活質量、提高治療效果至關重要。疲勞管理是對卒中后疲勞患者進行疲勞相關知識和自我管理的一種治療方法，可以讓患者知曉非正常疲勞的原因及對日常生活的影響。通過對疲勞的管理，有利于患者的身心健康，并幫助治療策略療效的實現。《建議》指出對卒中后疲勞患者進行疲勞相關知識和自我管理的健康教育是管理的主要內容。目前對于卒中后疲勞的治療尚無特效藥物，用藥目的主要是針對引起卒中后疲勞患者的慢性疼痛和不適進行治療。在一些卒中患者中，可使用莫達非尼治療卒中后疲勞，但需要更多的研究來充分驗證此類治療方法的可行性。此外，目前尚無足夠的證據推薦使用抗抑郁藥物治療卒中后疲勞。上述三種并發癥在卒中患者中普遍存在，但易被忽視，《建議》強調篩查和評估的重要性，提示我國醫護人員應從篩查、評估和管理三個方面入手，將卒中后抑郁、卒中后血管性認知障礙及卒中后疲勞納入到現有的卒中管理方案中，進行多學科綜合管理；并根據患者的具體情況制定個體化診療方案和規范和指導臨床實踐；改善卒中患者的照護結局，提高我國卒中患者的生活質量。
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